ISO 18104:2014

NORME ISO
INTERNATIONALE 18104
Deuxième édition
2014-02-01
Informatique de santé —
Structures catégorielles destinées
à la représentation des diagnostics
infirmiers et des actions infirmières
dans les systèmes terminologiques
Health informatics — Categorial structures for representation of
nursing diagnoses and nursing actions in terminological systems
Numéro de référence
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ISO 2014
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Sommaire Page
Avant-propos .iv
Introduction .v
1 Domaine d’application . 1
2 Références normatives . 2
3 Termes et définitions . 2
3.1 Généralités . 3
3.2 Catégories d’entités de soins de santé relatives aux diagnostics infirmiers . 4
3.3 Liste des relations de représentation autorisées pour les diagnostics infirmiers . 5
3.4 Catégories d’entités de soins de santé relatives aux actions infirmières . 7
3.5 Liste des relations de représentation autorisées pour les actions infirmières . 7
4 Structures catégorielles: principes de conformité . 8
5 Structure catégorielle destinée à la représentation des diagnostics infirmiers .9
6 Structure catégorielle destinée à la représentation des actions infirmières .10
Annexe A (informative) Résumé des modifications apportées à l’ISO 18104:2003 .11
Annexe B (informative) Le diagnostic infirmier et les actions infirmières en contexte .18
Annexe C (informative) Notes d’orientation concernant l’utilisation des structures catégorielles 25
Bibliographie .29
Avant-propos
L’ISO (Organisation internationale de normalisation) est une fédération mondiale d’organismes
nationaux de normalisation (comités membres de l’ISO). L’élaboration des Normes internationales est
en général confiée aux comités techniques de l’ISO. Chaque comité membre intéressé par une étude
a le droit de faire partie du comité technique créé à cet effet. Les organisations internationales,
gouvernementales et non gouvernementales, en liaison avec l’ISO participent également aux travaux.
L’ISO collabore étroitement avec la Commission électrotechnique internationale (IEC) en ce qui concerne
la normalisation électrotechnique.
Les procédures utilisées pour élaborer le présent document et celles destinées à sa mise à jour sont
décrites dans les Directives ISO/IEC, Partie 1. Il convient, en particulier de prendre note des différents
critères d’approbation requis pour les différents types de documents ISO. Le présent document a été
rédigé conformément aux règles de rédaction données dans les Directives ISO/IEC, Partie 2 (voir www.
iso.org/directives).
L’attention est appelée sur le fait que certains des éléments du présent document peuvent faire l’objet de
droits de propriété intellectuelle ou de droits analogues. L’ISO ne saurait être tenue pour responsable
de ne pas avoir identifié de tels droits de propriété et averti de leur existence. Les détails concernant les
références aux droits de propriété intellectuelle ou autres droits analogues identifiés lors de l’élaboration
du document sont indiqués dans l’Introduction et/ou dans la liste des déclarations de brevets reçues par
l’ISO (voir www.iso.org/brevets).
Les appellations commerciales éventuellement mentionnées dans le présent document sont données
pour information, par souci de commodité, à l’intention des utilisateurs et ne sauraient constituer un
engagement.
Pour une explication de la signification des termes et expressions spécifiques de l’ISO liés à l’évaluation de
la conformité, ou pour toute information au sujet de l’adhésion de l’ISO aux principes de l’OMC concernant
les obstacles techniques au commerce (OTC), voir le lien suivant: Avant-propos — Informations
supplémentaires.
Le comité chargé de l’élaboration du présent document est l’ISO/TC 215, Informatique de santé.
Cette deuxième édition annule et remplace la première édition (ISO 18104:2003), qui a fait l’objet
d’une révision technique. Pour l’historique des révisions et le résumé des modifications, se reporter à
l’Introduction et à l’Annexe A.
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Introduction
De nombreux facteurs interviennent en faveur de l’élaboration de systèmes terminologiques (également
appelés «terminologies») infirmiers, dont notamment
— la description des soins infirmiers dans le but d’instruire et d’informer les étudiants,
— la représentation des concepts des soins infirmiers dans les systèmes informatisés et les
communications, y compris les systèmes qui prennent en charge les communications des équipes
pluridisciplinaires et les dossiers de santé personnels et
— l’analyse des données relatives à la contribution des soins infirmiers aux soins fournis au patient et
aux résultats – à des fins d’amélioration de la qualité, de recherche, de gestion, de remboursement,
de réglementation et autres.
Différentes terminologies permettent de représenter des concepts dans le domaine des soins de santé;
certaines d’entre elles sont applicables au domaine infirmier. L’informatique de santé exige clairement
le traitement de ces deux domaines, ainsi que l’interopérabilité des divers systèmes terminologiques
informatisés infirmiers. Les terminologies infirmières, ou les parties des terminologies relatives aux
soins de santé applicables aux soins infirmiers, incluent des représentations de concepts de diagnostics
infirmiers et d’actions infirmières.
Un diagnostic infirmier est un commentaire accompagnant une constatation, une session ou une situation
d’évaluation, ou toute autre question relative à la santé, afin d’indiquer que l’infirmière et, lorsque cela
est possible, le sujet des soins les considèrent comme dignes d’intérêt. Les actions infirmières sont des
actes qui sont accomplis par une infirmière ou sous la direction d’une infirmière, dans le but d’améliorer
ou de maintenir, directement ou indirectement, l’état de santé d’une personne, d’un groupe ou d’une
population, la portée exacte de ces actions étant délimitée dans chaque juridiction. L’Annexe B donne
des précisions sur ces concepts et sur la portée de la pratique des soins infirmiers.
[1]
La première édition de la présente Norme internationale s’intéressait aux structures conceptuelles
sur lesquelles se fondent les terminologies infirmières pour permettre l’interopérabilité. Elle visait
essentiellement à établir un modèle de terminologie de référence pour les soins infirmiers compatible
avec les buts et les objectifs d’autres modèles de terminologie de santé spécifiques, dans le but de proposer
un modèle de référence unifié pour le domaine de la santé. Cette vocation est toujours d’actualité dans
la présente révision de la norme, le but étant de permettre la communication interdisciplinaire, dans les
cas où des dossiers partagés individuels, y compris des dossiers tenus par les patients, sont utilisés, par
exemple.
Conformément aux règles de l’ISO, un examen de l’ISO 18104:2003 a été entrepris au cours de
l’année 2008/2009; les comités membres, les organismes de soins infirmiers, les représentants
de l’industrie et les experts nationaux ont alors formulé des commentaires. Outre l’évaluation de
l’objectif, des groupes cibles, des définitions et des dispositions de la norme, cet examen s’est intéressé
aux répercussions des Normes internationales applicables publiées depuis 2003. Les principales
constatations/recommandations issues de cet examen sont les suivantes:
a) Au moins 11 pays membres et plusieurs organismes chargés de l’élaboration de la terminologie
internationale utilisent la norme.
b) Il est recommandé de fonder toute révision sur une proposition de valeur bien construite, étayée
par des éléments issus de l’examen. La Bibliographie propose des exemples publiés d’utilisations et
de valeurs, liés aux emplois spécifiques indiqués à l’Article 1. Des éléments anecdotiques révèlent
l’existence d’autres utilisations, notamment dans le cadre de la prise en charge de la conception de
contenu terminologique dans les systèmes de dossiers informatisés.
c) Les références normatives et les définitions doivent être mises à jour. Il faut prendre en compte
les autres travaux internationaux applicables, comme la famille des classifications internationales
de l’Organisation Mondiale de la Santé (World Health Organisation Family of International
Classifications, WHO-FIC) ou la classification internationale des interventions en santé (International
[2]
Classification of Healthcare Interventions, ICHI) .
d) Un examen des Normes internationales applicables a confirmé que la dénomination de certaines
catégories peut nécessiter d’être révisée et que certaines catégories auraient pu être désignées de
manière plus appropriée comme des liens sémantiques.
e) Les réponses ont indiqué que la «dimension» et la «potentialité» du modèle de diagnostic, et la
«cible» du modèle d’action n’ont pas été correctement appliquées par les différents utilisateurs et
qu’elles nécessitent une étude plus approfondie.
f) Il est recommandé de s’intéresser à un modèle pour les résultats, et de faire en sorte que les annexes
informatives expliquent la relation entre le modèle pour les diagnostics et le modèle pour les actions,
ainsi que les points de convergence entre les modèles de terminologie et les modèles d’information.
g) De nombreux examinateurs ont recommandé que la norme soit étayée par des lignes
directrices/exemples de mise en œuvre, et que le titre et le langage utilisés soient révisés afin d’en
assurer une meilleure compréhension par les groupes cibles.
Cette deuxième édition traite de ces constatations et recommandations. Dans le corps de la norme, deux
catégories redondantes ont été retirées (dimension et destinataire des soins), et des modifications ont été
apportées afin de corriger les erreurs, de clarifier le sens et de mettre à jour les définitions. L’Annexe A
résume ces modifications. La norme définit la structure des expressions terminologiques relatives
aux diagnostics infirmiers et aux actions infirmières; le sens professionnel de ces représentations et
leur relation avec les autres composants du dossier sont abordés dans l’Annexe B, avec les points de
convergence entre les modèles de terminologie et les modèles d’information. L’Annexe C propose une
description informative des structures catégorielles et de leur mise en œuvre.
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NORME INTERNATIONALE ISO 18104:2014(F)
Informatique de santé — Structures catégorielles
destinées à la représentation des diagnostics infirmiers et
des actions infirmières dans les systèmes terminologiques
1 Domaine d’application
La présente Norme internationale spécifie les caractères de deux structures catégorielles, l’objectif
général étant de permettre l’interopérabilité dans l’échange d’informations significatives entre les
systèmes d’information en ce qui concerne les diagnostics infirmiers et les actions infirmières. Les
structures catégorielles relatives aux diagnostics infirmiers et aux actions infirmières permettent
l’interopérabilité en proposant des cadres communs avec lesquels
a) analyser les caractéristiques des différentes terminologies, y compris celles des autres disciplines
[3]–[8]
du domaine des soins de santé, et établir la nature de la relation qui les unit ,
b) élaborer des terminologies permettant de représenter les diagnostics infirmiers et les actions
[9]–[12]
infirmières ,
[3] [8] [13]
c) élaborer des terminologies à même d’être liées les unes aux autres et
d) établir les relations entre les modèles de terminologie, les modèles d’information et les ontologies
[14]–[16]
dans le domaine infirmier .
Les premiers éléments montrent que les structures catégorielles peuvent servir de cadre à l’analyse
[17]
de la pratique des soins infirmiers et à l’élaboration du contenu infirmier des systèmes de dossiers
[18] [19]
informatisés .
La présente Norme internationale s’applique aux groupes d’utilisateurs suivants:
— personnes chargées de l’élaboration de terminologies qui incluent les concepts de diagnostics
infirmiers et d’actions infirmières;
— personnes chargées de l’élaboration de structures catégorielles et de terminologies pour d’autres
domaines des soins de santé, afin de permettre l’explication de toute relation avec les concepts des
soins infirmiers et la détermination des parties communes aux deux domaines;
— personnes chargées de l’élaboration de modèles pour les systèmes de gestion de l’information
médicale tels que les dossiers de santé informatisés et les systèmes d’aide à la décision, afin de
décrire le contenu attendu des domaines de valeur terminologique pour les attributs particuliers et
les éléments de données dans les modèles d’information;
— personnes chargées de l’élaboration de systèmes d’information qui exigent un système explicite de
concepts pour leur organisation interne, la gestion d’entrepôts de données ou les services associés
aux logiciels des couches intermédiaires;
— développeurs de logiciels de traitement du langage naturel, afin de faciliter l’harmonisation de leurs
sorties avec les systèmes de codage.
La présente Norme internationale n’est pas destinée à être utilisée par les infirmières cliniciennes
dépourvues de compétences dans le domaine de l’informatique de santé. Toutefois, l’Annexe C propose
une introduction aux structures catégorielles, qui aide les personnes dépourvues de compétences dans
le domaine de l’informatique de santé à contribuer à son développement, à son examen, à sa mise en
œuvre et à son évaluation.
NOTE 1 Bien que la portée des essais et de l’examen de la première édition de la présente Norme internationale
ait été limitée aux soins infirmiers, les deux structures catégorielles possèdent des caractéristiques communes
avec le cadre plus général des constatations cliniques [l’ISO/TS 22789 et la structure catégorielle spécifique
[20] [2]
aux interventions chirurgicales (ISO 1828) , ainsi que la classification ICHI de l’OMS] . La norme peut donc
contribuer à l’élaboration d’autres structures catégorielles générales et spécifiques dans le domaine des soins de
santé.
Les sujets considérés comme ne relevant pas du domaine d’application de la présente Norme
internationale incluent notamment
— l’intégralité des structures catégorielles qui traiteraient de tous les éléments susceptibles
d’apparaître dans les expressions relatives aux diagnostics infirmiers et aux actions infirmières,
— une terminologie détaillée relative aux diagnostics infirmiers ou aux actions infirmières,
— un «modèle d’état» pour les diagnostics ou les actions – par exemple, diagnostic provisoire ou
diagnostic absent, action planifiée ou action à ne pas accomplir (voir Annexe A),
— les diagnostics établis et les actions entreprises par des infirmières occupant d’autres rôles (voir
Annexe B) et
— les relations de connaissance telles que les relations de cause à effet entre les concepts (voir
Annexe B).
NOTE 2 Dans le corps de la présente Norme internationale, dans lequel des termes comme «diagnostic
infirmier» ou «action infirmière» sont utilisés, ces termes se réfèrent à la représentation de ces concepts dans
les systèmes informatisés et non à l’activité professionnelle consistant à établir un diagnostic ou à accomplir une
action.
2 Références normatives
Les documents ci-après, dans leur intégralité ou non, sont des références normatives indispensables à
l’application du présent document. Pour les références datées, seule l’édition citée s’applique. Pour les
références non datées, la dernière édition du document de référence s’applique (y compris les éventuels
amendements).
ISO 17115, Informatique de santé — Vocabulaire pour les systèmes terminologiques
ISO/TS 22789, Informatique de santé — Cadre conceptuel pour les constats des patients et les problèmes de
terminologies
EN 12381, Informatique de santé — Représentation du temps dans le domaine de la santé
EN 12264, Informatique de santé — Structures catégorielles des systèmes de concepts
3 Termes et définitions
Pour les besoins du présent document, les termes et définitions suivants s’appliquent.
NOTE Lorsque des termes utilisés dans le présent document ne sont pas définis dans le présent article, ils
sont considérés comme des termes génériques de la langue française ou des termes non spécifiques du présent
document. L’équivalent anglais des termes qui ne sont ni définis dans le présent document, ni génériques peut
être recherché à l’aide de l’outil Standards Knowledge Management Tool (SKMT) du Joint Initiative for Global
Standards Harmonization Health Informatics Document Registry and Glossary, disponible à l’adresse www.
skmtglossary.org.
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3.1 Généralités
3.1.1
concept
unité de connaissance créée par une combinaison unique de caractères (3.1.4)
Note 1 à l’article: Un concept peut posséder un ou plusieurs noms. Il peut être représenté à l’aide d’un ou plusieurs
termes, images, icônes ou sons.
3.1.2
structure catégorielle
ensemble minimal de contraintes de domaine (3.1.5) concernant la représentation des systèmes de
concepts d’un domaine
Note 1 à l’article: L’Annexe C propose des explications supplémentaires.
3.1.3
catégorie
division d’ensembles d’entités (3.1.6) dont il est considéré qu’elles possèdent des caractères (3.1.4)
communs particuliers
EXEMPLE La voie orale, la voie sous-cutanée et toutes les autres voies d’administration partagent des
caractères propres à la catégorie voie d’administration (3.4.3).
Note 1 à l’article: Les catégories peuvent être plus ou moins générales. Lorsqu’une catégorie est subsumée
par une autre, la relation isA est établie de sorte à obtenir une hiérarchie entre la catégorie la plus spécifique
(subsumée) et la catégorie plus générale (subsumante). Par exemple, la voie parentérale est plus générale que la
voie intraveineuse.
Note 2 à l’article: Chaque entité (3.1.6) instancie une catégorie.
3.1.4
caractère
propriété abstraite d’une entité (3.1.6) ou d’un ensemble d’entités (3.1.6)
EXEMPLE La fièvre est un symptôme caractéristique de la grippe.
Note 1 à l’article: Les caractères servent à décrire les concepts (3.1.1) et à distinguer les catégories (3.1.3).
3.1.5
contrainte de domaine
règle prescrivant l’ensemble de caractères approuvés (3.1.8) à même de spécifier une représentation de
concept dans un domaine
EXEMPLE Administration du médicament possiblyhasRoute (est peut-être administré par voie) sous-cutanée
décrit le fait que les médicaments peuvent être administrés par voie sous-cutanée dans le contexte spécifique
auquel s’applique la terminologie.
Note 1 à l’article: Il existe différents niveaux d’approbation possibles [par exemple, envisageable, raisonnable,
usuallyInTheContextOf (généralement dans le contexte de), normal ou nécessaire].
3.1.6
entité
tout élément concret ou abstrait digne d’intérêt
EXEMPLE Aspirine, environnement, parent, symptôme, mobilité.
Note 1 à l’article: Cette définition est analogue à celle d’objet dans l’ISO 1087-1, qui est: tout ce qui peut être perçu
ou conçu. La norme ISO 1087-1 note que Les objets peuvent être matériels (par exemple un moteur, une feuille
de papier, un diamant), immatériels (par exemple un rapport de conversion, un plan de projet) ou imaginaires
(par exemple une licorne). Toutefois, le terme objet est généralement interprété comme représentant un élément
matériel, c’est pourquoi nous lui préférons entité.
3.1.7
relation de représentation
lien sémantique
représentation formelle d’une relation associative ou d’une relation partitive dirigée entre deux
concepts (3.1.1)
EXEMPLE hasFocus (a l’objet); actsOn (agit sur).
Note 1 à l’article: Une relation de représentation (3.1.7) possède toujours une réciproque, c’est-à-dire une autre
relation de représentation dirigée vers la direction opposée. Cette réciproque peut être explicitement indiquée
ou non. Par exemple, isFocusOf (est l’objet de) [réciproque de hasFocus (a l’objet)]; isTargetOf (est la cible de)
[réciproque de actsOn (agit sur)].
3.1.8
caractère approuvé
représentation formelle d’un type de caractère (3.1.4)
EXEMPLE hasFocus (a l’objet) symptôme; hasSite (se situe) structure modifiée.
3.1.9
système terminologique
terminologie
représentation structurée lisible par l’homme et la machine des concepts (3.1.1) cliniques directement ou
indirectement nécessaires pour décrire les états de santé et les activités de soins de santé, et permettre
leur extraction ou leur analyse ultérieure
Note 1 à l’article: Ce terme se réfère également à la relation entre la terminologie et les spécifications pour
l’organisation, la communication et l’interprétation de ce type d’ensemble de concepts.
3.2 Catégories d’entités de soins de santé relatives aux diagnostics infirmiers
3.2.1
évolution clinique
début et/ou durée
EXEMPLE Aigu, chronique, subit.
Note 1 à l’article: Pour obtenir une analyse de l’évolution clinique, voir l’Annexe A.
Note 2 à l’article: N’inclut pas les expressions temporelles [voir indicateur temporel (3.2.9)].
3.2.2
constatation clinique
tout état observé directement ou indirectement, et concernant un sujet de soins et sa relation avec son
environnement
Note 1 à l’article: Un descripteur unique (par exemple, anxiété ou douleur) peut servir à la fois pour l’objet (3.2.4) et
pour le jugement (3.2.5). Ce type d’expression de constatation clinique est également valable pour la représentation
des diagnostics infirmiers.
3.2.3
degré
sévérité ou intensité relative
EXEMPLE Léger, modéré, intense.
3.2.4
objet
zone d’attention
EXEMPLE Intégrité du tissu, température corporelle, activité de la vie quotidienne.
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Note 1 à l’article: Les catégories (3.1.3) d’objets qui sont valables pour la représentation d’un diagnostic infirmier
incluent notamment propriété, processus, structure, état et comportement.
Note 2 à l’article: L’objet peut être qualifié par le site (3.2.7): par exemple, mouvement de la jambe, intégrité du
tissu du talon gauche.
3.2.5
jugement
opinion ou discernement relatifs à un objet (3.2.4)
EXEMPLE Déficience, réduction, inefficacité.
Note 1 à l’article: Les catégories (3.1.3) de jugements qui sont valables pour la représentation d’un diagnostic
infirmier incluent notamment modification, adéquation et efficacité.
3.2.6
potentiel
capacité inhérente d’un événement à se produire
Note 1 à l’article: Les descripteurs pour le potentiel se limitent à risque de et possibilité de, et à leurs synonymes.
3.2.7
site
structure anatomique
Note 1 à l’article: Les catégories (3.1.3) de sites qui sont valables pour les expressions relatives aux diagnostics
infirmiers sont partie du corps et structure modifiée (par exemple, une plaie).
3.2.8
sujet des informations
type d’entité (3.1.6) auquel le diagnostic infirmier se réfère
Note 1 à l’article: Les catégories (3.1.3) de sujets des informations qui sont valables pour la représentation d’un
diagnostic infirmier sont individu, groupe et environnement physique.
Note 2 à l’article: Le sujet des informations implicite est le sujet du dossier (3.4.4), qui ne figure généralement
pas dans l’expression terminologique. Il convient d’attribuer un terme au sujet des informations lorsque cela
est nécessaire pour lever toute ambiguïté entre le sujet des informations et le sujet (implicite) du dossier [par
exemple, détresse des frères et sœurs par rapport à détresse (du patient)].
3.2.9
indicateur temporel
occurrence, ou instant ou période
EXEMPLE Après les repas, dans l’enfance, le matin.
Note 1 à l’article: En ce qui concerne la représentation des concepts temporels, se référer à l’EN 12381.
3.3 Liste des relations de représentation autorisées pour les diagnostics infirmiers
NOTE Sauf indication contraire, la réciproque de la relation de représentation relative à hasX (a le X) est
isXFor (est le X de).
3.3.1
hasClinicalCourse (a l’évolution clinique)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et l’évolution clinique (3.2.1) du qualificatif
EXEMPLE Dans l’expression perte de poids subite, le diagnostic infirmier perte de poids hasClinicalCourse (a
l’évolution clinique) début subit.
3.3.2
hasDegree (a le degré)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et le degré (3.2.3) du qualificatif
EXEMPLE Douleur intense – hasFinding (a la constatation) douleur, hasDegree (a le degré) intense.
3.3.3
hasFinding (a la constatation)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et la constatation clinique (3.2.2)
EXEMPLE Risque d’infection – hasFinding (a la constatation) infection, hasPotential (a le potentiel) risque de.
3.3.4
hasFocus (a l’objet)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et l’objet (3.2.4)
EXEMPLE Apport calorique excessif – hasFocus (a l’objet) apport calorique, hasJudgement (a le jugement)
excessif.
3.3.5
hasJudgement (a le jugement)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et le jugement (3.2.5)
EXEMPLE Incapacité à effectuer les activités de la vie quotidienne – hasFocus (a l’objet) effectuer les activités
de la vie quotidienne, hasJudgement (a le jugement) incapacité.
Note 1 à l’article: La réciproque de la représentation de la relation hasJudgement (a le jugement) est isAppliedTo
(s’applique à).
3.3.6
hasPotential (a le potentiel)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et le descripteur de potentiel (3.2.6)
EXEMPLE Risque d’escarre de décubitus – hasFinding (a la constatation) escarre de décubitus, hasPotential (a
le potentiel)risque de.
3.3.7
hasSite (se situe)
relation de représentation (3.1.7) se référant à la structure anatomique qui spécifie plus en détail la
position d’un objet (3.2.4)
EXEMPLE Réduction du mouvement du bras – hasFocus (a l’objet) mouvement, hasSite (se situe) bras,
hasJudgement (a le jugement) réduction.
3.3.8
hasSubjectOfInformation (a le sujet des informations)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et la catégorie (3.1.3) du type d’entité (3.1.6)
auquel le diagnostic infirmier se réfère
EXEMPLE Détresse des frères et sœurs – hasFinding (a la constatation) détresse, hasSubjectOfInformation (a
le sujet des informations) frères et sœurs.
3.3.9
hasTiming (a l’indicateur temporel)
relation de représentation (3.1.7) entre le diagnostic infirmier et l’indicateur temporel (3.2.9) du qualificatif
EXEMPLE Nausée post-opératoire – hasFinding (a la constatation) nausée, hasTiming (a l’indicateur temporel)
post-opératoire.
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3.4 Catégories d’entités de soins de santé relatives aux actions infirmières
3.4.1
action
acte accompli par un acteur de soins de santé dans le but d’améliorer ou de maintenir, directement ou
indirectement, l’état de santé d’une personne, d’un groupe ou d’une population
[SOURCE: EN 13940-1:2006, modifiée]
EXEMPLE Observation, injection, éducation, pansement, retrait.
3.4.2
moyen
entité (3.1.6) ou technique utilisée pour accomplir une action (3.4.1) infirmière
Note 1 à l’article: Les catégories (3.2.3) qui sont valables pour les expressions relatives au moyen sont ressource,
méthode, dispositif et substance.
3.4.3
voie d’administration
chemin par lequel quelque chose peut passer
EXEMPLE Orale, sous-cutanée, épidurale.
3.4.4
sujet du dossier
type d’entité (3.1.6) auquel le dossier de santé se réfère; il s’agit généralement du patient/client
Note 1 à l’article: Inclus dans un souci d’exhaustivité sous la forme d’un sous-type de cible (3.4.5). Une expression
terminologique peut ne pas inclure de descripteur explicite pour la cible lorsque la cible est le sujet du dossier. Par
exemple, observation toutes les quatre heures, mobilisation après chirurgie.
3.4.5
cible
entité (3.1.6) qui est concernée par l’action (3.4.1) (Exemple 1) ou qui fournit le motif de l’action (Exemple 2)
EXEMPLE 1 Plaie, corps étranger ou insuline: comme dans parage de plaie, retrait de corps étranger, injection
d’insuline.
EXEMPLE 2 Signes vitaux ou autotraitement du diabète: comme dans évaluation des signes vitaux, éducation à
l’autotraitement du diabète.
Note 1 à l’article: Les catégories (3.1.3) qui sont valables pour les expressions relatives à la cible sont partie du
corps, dispositif, substance, ressource, processus, environnement physique, individu, groupe, constatation
clinique (3.2.2) et les autres catégories occupant le rôle d’objet (3.2.4) dans la structure catégorielle relative au
diagnostic infirmier. Un diagnostic infirmier peut également être la cible d’une action (3.4.1).
3.5 Liste des relations de représentation autorisées pour les actions infirmières
NOTE Sauf indication contraire, la réciproque de la relation de représentation (3.1.7) relative à hasX (a le X)
est isXFor (est le X de).
3.5.1
actsOn (agit sur)
relation de représentation (3.1.7) entre l’action (3.4.1) et la ou les cibles (3.4.5), qui est concernée par
l’action ou qui fournit le motif de l’action
EXEMPLE 1 Retrait du pansement de la plaie – action retrait actsOn (agit sur) pansement de la plaie.
EXEMPLE 2 Éducation des parents au sevrage – action éducation actsOn (agit sur) sevrage, actsOn (agit sur)
parents.
Note 1 à l’article: isTargetOf (est la cible de) est la réciproque de la relation de représentation (3.1.7) de actsOn (agit
sur).
3.5.2
hasMeans (au moyen de)
relation de représentation (3.1.7) entre les catégories action (3.4.1) et moyen (3.4.2)
EXEMPLE Alimentation via un bol et une cuillère – action alimentation hasMeans (au moyen de) un bol et une
cuillère.
3.5.3
hasRoute (est administré par voie)
relation de représentation (3.1.7) entre les catégories action (3.4.1) et voie d’administration (3.4.3)
EXEMPLE Injection sous-cutanée d’insuline – action injection actsOn (agit sur) insuline, hasRoute (est
administré par voie) voie sous-cutanée.
3.5.4
hasSite (se situe)
relation de représentation (3.1.7) entre les catégories cible (3.4.5) et site (3.2.7)
EXEMPLE Retrait du pansement de la plaie – action retrait actsOn (agit sur) pansement hasSite (se situe)
plaie.
Note 1 à l’article: Dans la structure catégorielle relative aux actions infirmières, le site (3.2.7) est utilisé pour
spécifier plus en détail l’emplacement d’une cible (3.4.5). hasSite (se situe) ne doit pas être utilisé à la place de
actsOn (agit sur) (3.5.1) lorsque la cible est une structure anatomique, c’est-à-dire partie du corps ou structure
modifiée. Cas de l’évaluation de la peau du talon:

CORRECT: action évaluation actsOn (agit sur) peau du talon droit;

INCORRECT: action évaluation hasSite (se situe) peau du talon droit.
3.5.5
hasTiming (a l’indicateur temporel)
relation de représentation (3.1.7) entre les catégories action (3.4.1) et indicateur temporel (3.2.9)
EXEMPLE Administration de médicament anti-émétique avant les repas – action administration actsOn (agit
sur) médicament anti-émétique hasTiming (a l’indicateur temporel) avant les repas.
4 Structures catégorielles: principes de conformité
Toute structure catégorielle destinée à la représentation des diagnostics infirmiers et des actions
infirmières dans un système terminologique doit satisfaire aux exigences de l’EN 12264 et de l’ISO 17115
et fournir les informations suivantes:
a) les catégories qui organisent les entités de soins de santé destinées à la représentation des
diagnostics et actions infirmiers dans la terminologie, et subdivisent leur représentation dans le
domaine;
b) une liste des relations de représentation autorisées par les contraintes de domaine;
c) le but (objectif et domaine d’application) de la terminologie pour laquelle la structure catégorielle
est définie;
d) une liste des contraintes de domaine minimales exigées par le but de la structure catégorielle.
Les catégories qui organisent les entités de soins de santé et les relations de représentation destinées à la
représentation des diagnostics infirmiers et des actions infirmières dans les systèmes terminologiques
sont définies dans les paragraphes 3.2 à 3.5.
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5 Structure catégorielle destinée à la représentation des diagnostics infirmiers
Un diagnostic infirmier doit s’exprimer soit sous la forme d’un jugement portant sur un objet, soit sous
la forme d’une expression de constatation clinique unique représentant un état modifié, un processus
modifié, une structure modifiée, une fonction modifiée ou un comportement modifié observés sur un
sujet de soins. Les exemples du premier type d’expression (c’est-à-dire jugement portant sur un objet)
incluent mobilité réduite, malnutrition et ignorance. Les exemples du second type d’expression (c’est-à-
dire constatation clinique) incluent plaie, nausée, douleur et dépression.
Pour le premier type d’expression, il est obligatoire d’indiquer un descripteur pour le jugement et un
descripteur pour l’objet. L’objet peut être qualifié par le site.
Les constatations cliniques doivent être représentées tel que spécifié dans l’ISO/TS 22789.
Une expression de diagnostic infirmier peut être associée à un potentiel indiquant qu’il existe un risque
de ou une possibilité de pour un diagnostic infirmier. Il est à noter qu’en anglais, risk of est parfois utilisé
à la place de risk for. Un risque est un potentiel de diagnostic négatif; une possibilité (ou opportunité)
est un potentiel de diagnostic positif. Par exemple, risque de dépression, risque d’escarre de décubitus;
possibilité de perte de poids, possibilité d’amélioration des interactions sociales.
Une expression de diagnostic infirmier peut également être associée à un sujet des informations autre
que le sujet du dossier: par exemple, stress du donneur de soin, faibles compétences parentales.
Une expression de diagnostic infirmier peut être qualifiée par le degré, l’évolution clinique et l’indicateur
temporel.
La Figure 1 représente la structure catégorielle relative aux diagnostics infirmiers.
Figure 1 — Structure catégorielle relative au diagnostic infirmier
6 Structure catégorielle destinée à la représentation des actions infirmières
Pour les besoins de la présente Norme internationale, une action infirmière est considérée comme un
acte intentionnel destiné à une ou plusieurs cibles par le biais d’une action. Une expression d’action
infirmière doit contenir un descripteur pour l’action et au moins un descripteur pour la cible, sauf
lorsque la cible est le sujet du dossier et figure de manière implicite dans l’expression.
Les actions infirmières peuvent être qualifiées par le moyen, la voie d’administration et l’indicateur
temporel. La catégorie site peut être utilisée pour spécifier plus en détail l’emplacement d’une cible.
Les actions sont souvent représentées dans les expressions sous forme de verbes ou de groupes verbaux.
Les formes impératives et les formes verbales conjuguées au passé ne doivent pas être utilisées dans les
expressions relatives aux actions infirmières. Par exemple, observation doit être préféré à observé ou
observer (voir Annexe B).
Certaines actions infirmières s’expriment de manière abstraite: par exemple, soins buccaux. D’autres
sont plus détaillées: par exemple, retrait de sutures. La présente Norme internationale s’applique aux
concepts d’actions infirmières de tous les niveaux d’abstraction dans lesquels ils sont inclus dans
les systèmes terminologiques. La relation entre l’expression de haut niveau et le détail de l’action
effectivement réalisée sur, pour ou avec le sujet des soins ne relève pas du domaine d’application de la
présente norme. Les relations de ce type sont spécifiées dans des lignes directrices/ressources fondées
sur des éléments probants et sont gérées, le cas échéant, dans le modèle d’information des systèmes de
soins de santé (voir Annexe B).
La Figure 2 montre une représentation graphique de la structure catégorielle relative aux actions
infirmières.
Figure 2 — Structure catégorielle relative aux actions infirmières
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Annexe A
(informative)
Résumé des modifications apportées à l’ISO 18104:2003
A.1 Résumé des modifications apportées à la structure catégorielle relative au
diagnostic infirmier
A.1.1 Vue d’ensemble
ISO 18104:2003 Une expression de diagnostic infirmier unique est une exception au modèle
«jugement et objet»; par exemple nausée, douleur.
Révision L’expression unique est plus une alternative qu’un cas particulier.
On introduit l’expression relative à la constatation clinique. L’exigence obliga-
toire concerne les descripteurs pour l’objet et le jugement OU le descripteur
pour la constatation clinique.
On révise les catégories d’objets afin de retirer les exemples «modifiés» qui ont
leur place dans les constatations cliniques.
Justification La formulation «cas particulier» était confuse; «expression unique» cadre avec
l’ISO/TS 22789.
A.1.2 Jugement
ISO 18104:2003 Les qualificatifs de degré, d’acuité et d’indicateur temporel sont des qualificatifs
de jugement.
Révision Les qualificatifs de degré, d’évolution clinique et d’indicateur temporel sont des
qualificatifs de diagnostic.
Justification Ces qualificatifs peuvent s’appliquer aux types de diagnostic qui présentent
une constatation clinique, et pas seulement à ceux qui présentent un objet et un
jugement (par exemple, douleur intense).
A.1.3 Dimension
ISO 18104:2003 La dimension est une qualité propre à un individu ou un groupe, qui concerne
notamment les catégories suivantes: processus, structure, d’autres catégories
sémantiques occupant le rôle d’objet et diagnostic infirmier.
Révision Retrait de dimension et de isPerspectiveOn (concerne)
Justification Confusion constante au sujet de l’utilisation de cette catégorie et absence d’élé-
ments prouvant son utilisation dans les terminologies de la manière prévue,
c’est-à-dire pour permettre la post-coordination des concepts afin de réduire
l’explosion combinatoire.
Par exemple, combinaison de «capacité à» et de chaque activité d’autotraite-
ment; combinaison de «connaissance de» et de chaque trouble. Des éléments
montrent que les personnes chargées de l’élaboration de terminologies se
servent de «capacité» et de «dépendance» comme de mesures ou de notes, et
non pas à la manière de l’ISO 18104:2003.
A.1.4 Sujet des informations
ISO 18104:2003 Terme défini comme l’entité à laquelle le diagnostic se réfère
Terme associé à l’objet dans le modèle graphique
Révision Terme défini comme le type d’entité auquel le diagnostic infirmier se réfère
Les notes ont été amendées afin d’expliquer son utilisation.
Justification Confusion quant aux moments opportuns pour l’utiliser; manque de reproducti-
bilité
Sujet des informations, sujet du dossier et sujet de soins dans l’EN 13940-1
[21]
Dans l’EN 13940-1 , le sujet de soins est défini comme une personne cherchant à recevoir, recevant ou
ayant reçu des soins de santé. Une annexe informative y évoque le cas où le sujet de soins est un groupe
de personnes et non un individu. Cette utilisation du terme «sujet de soins» désignant un individu, un
groupe ou une population est la plus communément admise dans le domaine infirmier. Par exemple, un
diagnostic infirmier peut concerner une famille ou une dyade mère-enfant.
Le terme «sujet de soins» n’est pas défini dans la présente Norme internationale car il n’est pas inclus
dans les catégories exigées pour les expressions relatives aux diagnostics infirmiers et aux actions
infirmières. Deux catégories connexes sont toutefois définies:
— sujet des informations: type d’entité auquel un diagnostic se réfère (par exemple, «parent», «donneur
de soin»). Par défaut, le sujet des informations est le patient; on utilise cette catégorie lorsqu’un
diagnostic infirmier concernant quelqu’un d’autre que le patient est consigné dans le dossier du
patient;
— sujet du dossier: type d’entité auquel le dossier de santé se réfère; il s’agit généralement du patient.
Dans la présente Norme internationale, cette catégorie est incluse dans un souci d’exhaustivité sous
la forme d’un sous-type de cible. Une expression terminologique peut ne pas inclure de descripteur
explicite pour la cible lorsque la cible est le sujet du dossier. Par exemple, observation toutes les
quatre heures, mobilisation après chirurgie.
Ces deux catégories peuvent être équivalentes à la catégorie sujet de soins définie dans l’EN 13940-1;
toutefois, elles peuvent aussi constituer un autre «type d’entité», comme un membre de la famille, une
famille ou un groupe.
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A.1.5 Site (également utilisé dans la structure catégorielle relative aux actions infirmières)
ISO 18104:2003 Terme défini comme structure physique qui spécifie plus en détail l’emplacement
d’un objet ou d’une cible. Les exemples de catégories incluaient partie du corps,
structure modifiée (par exemple, une plaie) et dispositif.
Révision Terme défini comme structure anatomique. Dispositif retiré des exemples.
Justification —  Il est apparu que site était in
...