ISO 18104:2023

NORME ISO
INTERNATIONALE 18104
Troisième édition
2023-12
Informatique de santé — Structures
catégorielles destinées à la
représentation des pratiques de
soins infirmiers dans les systèmes
terminologiques
Health informatics — Categorial structures for representation of
nursing practice in terminological systems
Numéro de référence
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Publié en Suisse
ii
Sommaire Page
Avant-propos .iv
Introduction . vi
1 Domaine d'application .1
2 Références normatives .1
3 Termes et définitions . 1
3.1 Termes généraux . 2
3.2 Catégories d'entités de soins de santé relatives aux diagnostics infirmiers . 4
3.3 Sous-catégories d'entités de soins de santé applicables à une évaluation clinique,
y compris à des diagnostics infirmiers . 5
3.4 Catégories d'entités de soins de santé relatives aux actions infirmières non
spécifiées précédemment . 7
3.5 Sous-catégories d'entités de soins de santé relatives aux actions infirmières et à
leurs sous-catégories non spécifiées précédemment . 7
3.6 Catégories d'entités de soins de santé relatives aux résultats sensibles aux soins
infirmiers . 8
3.7 Sous-catégories d'entités de soins de santé relatives aux résultats sensibles aux
soins infirmiers . 9
4 Liens sémantiques .11
4.1 «Relation de représentation» à «diagnostic infirmier» . 11
4.2 «Relation de représentation» à «action infirmière» . 13
4.3 Liste des contraintes de domaine pour le résultat sensible aux soins infirmiers,
y compris les sous-catégories et attributs associés. 15
5 Structures catégorielles — Exigences .17
6 Structure catégorielle destinée à la représentation des diagnostics infirmiers .17
7 Structure catégorielle destinée à la représentation des actions infirmières .18
8 Structure catégorielle destinée à la représentation des résultats sensibles
aux soins infirmiers .19
Annexe A (informative) Diagnostic infirmier, actions infirmières et résultats sensibles
aux soins infirmiers en contexte .20
Annexe B (informative) Recommandations relatives à l'utilisation des structures
catégorielles.29
Bibliographie .33
iii
Avant-propos
L'ISO (Organisation internationale de normalisation) est une fédération mondiale d'organismes
nationaux de normalisation (comités membres de l'ISO). L'élaboration des Normes internationales est
en général confiée aux comités techniques de l'ISO. Chaque comité membre intéressé par une étude
a le droit de faire partie du comité technique créé à cet effet. Les organisations internationales,
gouvernementales et non gouvernementales, en liaison avec l'ISO participent également aux travaux.
L'ISO collabore étroitement avec la Commission électrotechnique internationale (IEC) en ce qui
concerne la normalisation électrotechnique.
Les procédures utilisées pour élaborer le présent document et celles destinées à sa mise à jour sont
décrites dans les Directives ISO/IEC, Partie 1. Il convient, en particulier, de prendre note des différents
critères d'approbation requis pour les différents types de documents ISO. Le présent document a
été rédigé conformément aux règles de rédaction données dans les Directives ISO/IEC, Partie 2 (voir
www.iso.org/directives).
L'ISO attire l'attention sur le fait que la mise en application du présent document peut entraîner
l'utilisation d'un ou de plusieurs brevets. L'ISO ne prend pas position quant à la preuve, à la validité et
à l'applicabilité de tout droit de propriété revendiqué à cet égard. À la date de publication du présent
document, l'ISO n'avait pas reçu notification qu'un ou plusieurs brevets pouvaient être nécessaires à sa
mise en application. Toutefois, il y a lieu d'avertir les responsables de la mise en application du présent
document que des informations plus récentes sont susceptibles de figurer dans la base de données de
brevets, disponible à l'adresse www.iso.org/brevets. L'ISO ne saurait être tenue pour responsable de ne
pas avoir identifié tout ou partie de tels droits de brevet.
Les appellations commerciales éventuellement mentionnées dans le présent document sont données
pour information, par souci de commodité, à l'intention des utilisateurs et ne sauraient constituer un
engagement.
Pour une explication de la nature volontaire des normes, la signification des termes et expressions
spécifiques de l'ISO liés à l'évaluation de la conformité, ou pour toute information au sujet de l'adhésion
de l'ISO aux principes de l'Organisation mondiale du commerce (OMC) concernant les obstacles
techniques au commerce (OTC), voir www.iso.org/iso/fr/avant-propos.
Le présent document a été élaboré par le comité technique ISO/TC 215, Informatique de santé, en
collaboration avec le comité technique CEN/TC 251, Informatique de santé, du Comité européen de
normalisation (CEN), conformément à l'Accord de coopération technique entre l'ISO et le CEN (Accord
de Vienne).
Cette troisième édition annule et remplace la deuxième édition (ISO 18104:2014), qui a fait l'objet d'une
révision technique.
Les principales modifications sont les suivantes:
— représentation exhaustive de la pratique des soins infirmiers;
— intégration des résultats sensibles aux soins infirmiers, de leurs sous-catégories représentant les
variables de confusion connues et de leurs relations avec le processus de soins;
— ajout d'une référence à l'ISO 13606-2 et au modèle RIM de l'openEHR;
— ajout d’une référence à l’ICNP dans la terminologie SNOMED CT®;
— représentation de l'action infirmière «Évaluation» sous forme d'Observation, qui est considérée
comme une sous-catégorie d'Action infirmière;
— prise en compte des rôles collaboratifs du personnel infirmier (et des sages-femmes) avec leur sujet
de soins dans la conception des évaluations;
— ajout d'une catégorie Objectif/résultat attendu;
iv
— ajout d'un certain nombre de sous-catégories spécifiées permettant de différencier les actions
infirmières des actions entreprises par d'autres personnes, répertoriées dans une nouvelle catégorie
intitulée «Causalité des résultats;
— les définitions des catégories ont été revues et mises à jour;
— des définitions sont fournies pour toutes les nouvelles catégories et sous-catégories.
Il convient que l'utilisateur adresse tout retour d'information ou toute question concernant le présent
document à l'organisme national de normalisation de son pays. Une liste exhaustive desdits organismes
se trouve à l'adresse www.iso.org/fr/members.html.
v
Introduction
Le développement de systèmes terminologiques propres aux soins infirmiers a été motivé par de
nombreux facteurs, notamment la nécessité de:
— représenter des concepts des soins infirmiers dans les systèmes informatisés et les communications,
y compris les systèmes prenant en charge les communications des équipes pluridisciplinaires et les
dossiers de santé personnels;
— analyser les données relatives à la contribution des soins infirmiers vis-à-vis du sujet des soins et
des résultats — en termes d'amélioration de la qualité, de recherche, de gestion des ressources et
des performances, de remboursement, de réglementation et autres;
— décrire les soins infirmiers dans le but d'instruire et d'informer les étudiants et d’autres personnes.
Différentes terminologies permettent de représenter des concepts dans le domaine des soins de santé;
certaines d'entre elles sont applicables au domaine infirmier. L'informatique de santé exige clairement
le traitement de ces deux domaines, ainsi que l'interopérabilité des divers systèmes terminologiques
informatisés infirmiers. Les modèles d’informations cliniques constituent la meilleure représentation
de ces exigences. Les terminologies infirmières, ou les parties de terminologies relatives aux soins
de santé applicables aux soins infirmiers, incluent les représentations de concepts utilisés pour les
évaluations infirmières, pour une action infirmière visant à établir un diagnostic infirmier (jugement).
Les diagnostics infirmiers informent sur la nécessité d’entreprendre d’autres actions infirmières.
Ensemble, ces concepts représentent la prestation des services infirmiers, alors que les résultats
sensibles aux soins infirmiers correspondent au résultat des services de santé, y compris des services
infirmiers, fournis à un moment donné.
On utilise le diagnostic infirmier comme indicateur de demande de services infirmiers. Les actions
infirmières sont les composantes d’une prestation de service de soins infirmiers entreprises pour
répondre à une demande de services. L'Annexe A donne des précisions sur ces concepts et sur la portée
de la pratique des soins infirmiers.
Il a été établi que les définitions des résultats de soins infirmiers doivent faire la distinction entre les
points de vue conceptuels, structurels ou contextuels. Une définition conceptuelle reconnaît que les
résultats sensibles aux soins infirmiers pour le sujet des soins résultent d'un certain nombre d'aspects
déterminants. Les résultats cliniques sensibles aux soins infirmiers se rapportent non seulement aux
individus, mais aussi aux groupes, aux familles, aux communautés locales et à la population dans son
ensemble. Ce sujet est développé plus en détail dans l'Annexe A.
La pratique des soins infirmiers est idéalement représentée par des systèmes terminologiques se
rapportant aux trois catégories essentielles suivantes: 1) Diagnostic infirmier, 2) Actions infirmières
et 3) Résultats sensibles aux soins infirmiers. Ces concepts et la portée de la pratique des soins
infirmiers reflètent le processus des soins infirmiers et sont développés dans l’Annexe A. Les catégories
qui constituent le domaine de la pratique des soins infirmiers sont illustrées dans la Figure A.1. Les
liens sémantiques entre les catégories sont présentés dans les Figures 1, 2 et 3. Étant donné que le
présent document concerne des populations et des groupes de personnes, ainsi que des sujets de soins
individuels, la définition de «sujet des soins» n’est pas conforme à celle de l’ISO 13940:2015.
De nombreuses catégories et sous-catégories incluses dans le présent document sont également
applicables à d’autres disciplines cliniques. Cette structure catégorielle représente un modèle commun
pour tous les types de pratiques cliniques. Les terminologies associées à chacune de ces catégories et
sous-catégories sont susceptibles de différer pour représenter au mieux la base de connaissances et les
protocoles de service de chaque discipline.
Les sujets considérés comme ne relevant pas du domaine d'application du présent document
comprennent:
— les structures catégorielles complètes qui traiteraient de tous les détails potentiels susceptibles
d'apparaître dans les expressions relatives aux diagnostics infirmiers, aux actions infirmières et
aux résultats sensibles aux soins infirmiers;
vi
— une terminologie détaillée relative aux diagnostics infirmiers, aux actions infirmières, ou aux
résultats sensibles aux soins infirmiers;
— un «modèle d'état» relatif aux diagnostics infirmiers, aux actions infirmières, ou aux résultats
sensibles aux soins infirmiers — par exemple, diagnostic infirmier provisoire ou diagnostic infirmier
absent, action infirmière planifiée ou action infirmière à ne pas accomplir — voir Annexe A;
— les diagnostics infirmiers établis et les actions infirmières entreprises par du personnel infirmier
occupant d'autres rôles — voir Annexe A; et
— les relations de connaissance telles que les relations de cause à effet entre les concepts —
voir Annexe B.
NOTE 1 Dans le corps du présent document, dans lequel des termes comme «diagnostic infirmier», «action
infirmière» ou «résultat sensible aux soins infirmiers» sont utilisés, ces termes se réfèrent à la représentation de
ces concepts dans les systèmes informatisés et non à l'activité professionnelle consistant à établir un diagnostic
ou à accomplir une action, ou encore à déterminer leur relation avec les résultats sensibles aux soins infirmiers.
Le présent document s'applique aux groupes d'utilisateurs suivants:
— personnes chargées de l'élaboration de terminologies qui incluent les concepts de diagnostics
infirmiers, d'actions infirmières et de résultats sensibles aux soins infirmiers;
— personnes chargées de l'élaboration de structures catégorielles et de terminologies pour d'autres
domaines des soins de santé, afin de les aider à clarifier une relation avec les concepts des soins
infirmiers et à déterminer les parties communes aux deux domaines;
— personnes chargées de l'élaboration de modèles pour les systèmes de gestion de l'information
médicale tels que les dossiers de santé informatisés et les systèmes d'aide à la décision, afin de
décrire le contenu attendu des domaines de valeur terminologique pour des sous-catégories et
éléments de données particuliers dans les modèles d'information, y compris les archétypes ou
[45]
modèles ;
— développeurs de systèmes d'information, comprenant les dossiers de santé et dossiers médicaux
informatisés, qui nécessitent un système explicite de concepts pour l'organisation interne, la
gestion des référentiels de données ou les services associés aux logiciels des couches intermédiaires
(middlewares);
— développeurs de logiciels de traitement du langage naturel, afin de faciliter l'harmonisation de leurs
sorties avec les systèmes de codage.
Le présent document n'est pas destiné à être utilisé par les infirmières cliniciennes dépourvues de
compétences dans le domaine de l'informatique de santé. Toutefois, l'Annexe B propose une introduction
aux structures catégorielles, qui aide les personnes dépourvues de compétences dans le domaine de
l'informatique de santé à contribuer à son développement, à son examen, à sa mise en œuvre et à son
évaluation.
NOTE 2 Bien que le champ d’application des essais et la révision de la première édition du présent document
aient été limités aux soins infirmiers, les trois structures catégorielles possèdent des caractéristiques communes
avec le cadre plus général des constatations cliniques [ISO/TS 22789, la structure catégorielle propre aux
[20] [2]
interventions chirurgicales (ISO 1828) , ISO 13940 ainsi que la classification ICHI de l’OMS ]. Le présent
document peut donc contribuer à l’élaboration d’autres structures catégorielles générales et spécifiques dans le
domaine des soins de santé.
vii
NORME INTERNATIONALE ISO 18104:2023(F)
Informatique de santé — Structures catégorielles
destinées à la représentation des pratiques de soins
infirmiers dans les systèmes terminologiques
1 Domaine d'application
Le présent document spécifie les caractéristiques des structures catégorielles, représentant les
pratiques de soins infirmiers. Son objectif général est d’assurer l’interopérabilité dans l’échange
d’informations significatives entre les systèmes d'information en matière de diagnostics infirmiers,
d’actions infirmières et de résultats sensibles aux soins infirmiers. Les structures catégorielles relatives
aux diagnostics infirmiers, aux actions infirmières et aux résultats sensibles aux soins infirmiers et
les catégories associées favorisent l'interopérabilité en proposant des cadres communs permettant
d’effectuer les opérations suivantes:
a) analyser les caractéristiques des différentes terminologies, y compris les expressions pré- et post-
coordonnées, celles des autres disciplines du domaine des soins de santé, et établir la nature de
[3][4][5][6][7][8]
leurs relations ;
[9]
b) élaborer des terminologies visant à représenter les diagnostics infirmiers, les actions infirmières
[10][11][12]
, et les résultats sensibles aux soins infirmiers;
[3][8][13]
c) élaborer des terminologies à même d'être liées les unes aux autres ; et
d) établir des relations entre les modèles de terminologie, les modèles d'information (y compris les
[14][15][16][45]
archétypes) et les ontologies dans le domaine des soins infirmiers .
Il a déjà été démontré que les structures catégorielles peuvent servir de cadre à l'analyse des pratiques
[17]
de soins infirmiers pour élaborer le contenu des soins infirmiers dans les systèmes de dossiers
[18][19]
informatisés, consigner la valeur des services de soins infirmiers prodigués et rendre visible la
[16][36][47][50]
contribution apportée par les soins infirmiers .
2 Références normatives
Les documents suivants sont cités dans le texte de sorte qu’ils constituent, pour tout ou partie de leur
contenu, des exigences du présent document. Pour les références datées, seule l’édition citée s’applique.
Pour les références non datées, la dernière édition du document de référence s'applique (y compris les
éventuels amendements).
1)
ISO 17115 , Health informatics — Representation of categorial structures of terminology (CatStructure)
ISO/TS 22789, Informatique de santé — Cadre conceptuel pour les constats des patients et les problèmes de
terminologies
EN 12264, Informatique de santé — Structures catégorielles des systèmes de concepts
3 Termes et définitions
Pour les besoins du présent document, les termes et définitions suivants s’appliquent.
1) Indisponible en français.
L’ISO et l’IEC tiennent à jour des bases de données terminologiques destinées à être utilisées en
normalisation, consultables aux adresses suivantes:
— ISO Online browsing platform: disponible à l’adresse https:// www .iso .org/ obp
— IEC Electropedia: disponible à l’adresse https:// www .electropedia .org/
3.1 Termes généraux
3.1.1
concept
sous-ensemble de connaissances constitué par la combinaison de caractéristiques (3.1.4)
Note 1 à l'article: Un concept peut posséder un ou plusieurs noms. Il peut être représenté à l'aide d'un ou plusieurs
termes, images, icônes ou sons.
3.1.2
structure catégorielle
ensemble minimal des contraintes de domaine (3.1.5) pour représenter des systèmes de concepts dans
un domaine précis afin de parvenir à un but (3.2.3) précis
Note 1 à l'article: L'Annexe B fournit des explications supplémentaires.
[SOURCE: ISO 17115:2020, 3.1.1 modifié — «domaine» a été remplacé par «domaine précis afin de
parvenir à un but précis».]
3.1.3
catégorie
division d'ensembles d'entités (3.1.6) dont il est considéré qu'elles possèdent des caractéristiques (3.1.4)
communes particulières
EXEMPLE 1 La voie parentérale est plus générale que la voie intraveineuse.
EXEMPLE 2 La «cible» (3.4.2) isA (est un) «site» (3.3.3) qui dispose d’attributs.
Note 1 à l'article: Les catégories peuvent être plus ou moins générales et inclure des groupes de sujets de soins
individuels ou de soignants. Lorsqu'une catégorie est subsumée par une autre, la relation isA est établie de sorte
à obtenir une hiérarchie entre la catégorie la plus spécifique ou subsumée (sous-catégorie) et la catégorie plus
générale (ou subsumante).
Note 2 à l'article: Chaque entité (3.1.6) instancie une catégorie.
3.1.4
caractéristique
abstraction d'une propriété
EXEMPLE La fièvre est un symptôme caractéristique de la grippe.
Note 1 à l'article: Les caractéristiques servent à décrire des concepts (3.1.1) et à distinguer des catégories (3.1.3).
3.1.5
contrainte de domaine
règle prescrivant l'ensemble de caractéristiques approuvées (3.1.8) à même de spécifier une
représentation de concept dans un domaine
EXEMPLE On utilise «Administration du médicament» hasRoute (par voie) «sous-cutanée» pour décrire
le fait que les médicaments peuvent être administrés par voie sous-cutanée dans le contexte spécifique auquel
s'applique la terminologie.
Note 1 à l'article: Il existe différents niveaux d'approbation possibles, par exemple: envisageable, raisonnable,
dans le contexte de, normal, nécessaire.
3.1.6
entité
concept (3.1.1) représenté sous la forme d'un regroupement schématique par élément concret ou
abstrait digne d'intérêt
EXEMPLE Comme illustré dans un diagramme entité-relation d'une base de données relationnelle.
3.1.7
relation de représentation
lien sémantique
représentation formelle d'une relation associative ou d'une relation partitive dirigée entre deux
concepts (3.1.1)
EXEMPLE hasFocus (a l'objet); actsOn (agit sur).
Note 1 à l'article: Une relation de représentation (3.1.7) possède toujours une réciproque, c'est-à-dire une autre
relation de représentation en direction opposée. Cette réciproque peut être explicitement indiquée ou non. Par
exemple, isFocusOf (est l'objet de) [réciproque de hasFocus (a l'objet)]; isTargetOf (est la cible de) [réciproque de
actsOn (agit sur)].
3.1.8
caractéristique approuvée
représentation formelle d'un type de caractéristique (3.1.4)
EXEMPLE hasFocus (a l'objet) symptôme; hasSite (se situe) structure modifiée.
3.1.9
système terminologique
représentation structurée lisible par l'homme et la machine des concepts (3.1.1) cliniques directement
ou indirectement nécessaires pour décrire les états de santé et les activités de soins de santé, et
permettre leur extraction ou leur analyse ultérieure
3.1.10
attribut
information qui détermine les propriétés d'un champ ou d'une balise dans une base de données
Note 1 à l'article: Les attributs peuvent être représentés par une terminologie.
3.1.11
qualificatif
limite ou modifie la signification de la catégorie à laquelle il appartient
3.1.12
modèle d'information
modèle qui exprime de manière normalisée et réutilisable un ou plusieurs concepts de soins de santé ou
cliniques et leur contexte dans un modèle conceptuel et logique, en spécifiant les informations de soins
de santé comme un ensemble discret d'éléments de données, leurs caractéristiques et leurs relations,
ainsi que les liaisons terminologiques appropriées
[SOURCE: ISO 13972:2022, 3.1.13, modifié.]
3.1.13
infirmier, infirmière, personnel infirmier
personne ayant reçu une formation spéciale qui prodigue des soins de santé autonomes, collaboratifs
et holistiques au sujet des soins, aux soignants et aux tiers dans l’entourage en fonction de leur état de
santé, de leur comportement, de leur situation sociale et physique à un moment donné
Note 1 à l'article: Le sujet des soins peut inclure des personnes de tous âges, des familles, des groupes et des
communautés, malades ou en bonne santé dans n’importe quel cadre de soins de santé, conformément à leur
domaine d’exercice.
Note 2 à l'article: Les soins infirmiers comprennent le rôle des sages-femmes et les soins obstétriques ainsi que
d’autres services spécialisés fournis dans le cadre de ce type de soins.
Note 3 à l'article: Le personnel infirmier assure soutien et réconfort aux sujets de soins, aux soignants et aux tiers
dans l’entourage en réponse aux services de santé reçus, y compris le traitement administré.
3.1.14
tiers dans l’entourage
désigne les amis, les partenaires et la famille en relation étroite avec le sujet des soins
3.2 Catégories d'entités de soins de santé relatives aux diagnostics infirmiers
3.2.1
observation
évaluation de l’état d’un sujet des soins (3.2.2)
Note 1 à l'article: Il s’agit d’une sous-catégorie d’action infirmière (3.4.1).
Note 2 à l'article: L'évaluation comprend une mesure, une estimation ou un jugement, ou une combinaison de
ceux-ci, portant sur une variable relative au statut d'un sujet des soins (3.2.2).
Note 3 à l'article: Les sous-catégories «Observation» valides pour représenter un type d’évaluation ou d’activité,
notamment un diagnostic infirmier (3.2.7), comprennent, sans toutefois s’y limiter: mesure (3.3.12), état (3.3.13),
site (3.3.3), informations provenant du sujet des soins/du soignant (3.3.14) et provenant d’autres prestataires de
santé.
3.2.2
sujet des soins
désigne une ou plusieurs personnes devant recevoir, recevant ou ayant reçu des soins de santé
Note 1 à l'article: Les catégories (3.1.3) de sujets de soins valables pour la représentation d'un type d'évaluation
ou d'activité, y compris le diagnostic infirmier (3.2.7), dépendent des individus associés, comme les aidants et sont
soumises aux préférences du sujet des soins et aux objectifs de situation.
Note 2 à l'article: Comprend des personnes, la famille, la communauté ou des groupes de population.
3.2.3
but
résultat spécifié ou état à atteindre dans le processus de soins du sujet des soins (3.2.2)
Note 1 à l'article: Les sous-catégories associées sont l'objet du but (3.3.7) et l'échéance cible (3.3.6).
3.2.4
objectif de situation
détermine la différenciation des données par rapport à d'autres données requises pour un utilisateur
ou un cas d'utilisation différent
Note 1 à l'article: La sous-catégorie associée est le type de cas d'utilisation (3.3.8).
3.2.5
individu associé
personne importante pour le sujet des soins (3.2.2)
Note 1 à l'article: Son attribut (3.1.10) est la relation avec le sujet des soins (3.2.2).
3.2.6
choix
option de traitement ou de soins privilégiée par le sujet des soins (3.2.2)
3.2.7
diagnostic infirmier
résultat d'une évaluation infirmière faisant suite à une action infirmière (3.4.1)
Note 1 à l'article: Ce résultat est utilisé pour déterminer les exigences en matière de méthode de prestation de
services (3.5.1) infirmiers sur le site des soins ou le résultat sensible aux soins infirmiers (3.6.1) à un moment
ultérieur.
Note 2 à l'article: Un diagnostic infirmier est un libellé attribué à un jugement s'appuyant sur une constatation,
un événement ou une situation d'évaluation, ou toute autre question de santé, pour indiquer qu'il est jugé digne
d'intérêt par le personnel infirmier et, si possible, par le sujet des soins.
3.3 Sous-catégories d'entités de soins de santé applicables à une évaluation clinique,
y compris à des diagnostics infirmiers
3.3.1
évolution clinique
caractéristique (3.1.4) de l'évolution de l'état de santé dans le temps par rapport au traitement médical
EXEMPLE Aigu, chronique, subit.
Note 1 à l'article: Pour obtenir une analyse de l'évolution clinique, voir Annexe A.
Note 2 à l'article: N'inclut pas les expressions temporelles [voir indicateur temporel (3.5.6)].
Note 3 à l'article: Caractérise la réponse de l'individu à un traitement médical, tel qu'il est observé à un moment
donné.
3.3.2
gravité
degré de sévérité d'une constatation clinique (3.7.1) ou intensité
EXEMPLE Léger, modéré, intense.
Note 1 à l'article: Il existe un certain nombre de systèmes de notation pour évaluer les facteurs qui influencent le
type et l’indicateur temporel (3.5.6) d’une action infirmière (3.4.1) à entreprendre ainsi que leurs résultats. Leur
utilisation permet d'établir des comparaisons pour le sujet des soins (3.2.2).
3.3.3
site
structure anatomique
Note 1 à l'article: Les catégories (3.1.3) de site qui sont valables pour les expressions relatives aux diagnostics
infirmiers (3.2.7) sont «Partie du corps» et «Structure modifiée» (par exemple, une plaie).
3.3.4
événement associé
manifestation pouvant être considérée comme un symptôme ou une cause lorsqu'elle est corrélée à un
diagnostic infirmier (3.2.7)
Note 1 à l'article: Par événement, on entend une adversité, telle qu’une infection postopératoire, une chute, une
erreur dans l'administration de médicaments ou un autre incident.
3.3.5
identifiant
objet, jeton, code ou ensemble de variables unique qui permet de différencier les sujets des soins (3.2.2)
3.3.6
échéance cible
date/heure de réalisation du but souhaité d'un changement ou de la fin d’un diagnostic infirmier (3.2.7)
à un moment ultérieur
EXEMPLE Date de sortie souhaitée.
3.3.7
objet du but
zone d'attention
EXEMPLE Intégrité du tissu, température corporelle, activité de la vie quotidienne.
Note 1 à l'article: L'objet peut être qualifié par site (3.3.3) et mesure (3.3.12): par exemple, mouvement de la jambe,
intégrité des tissus du talon gauche.
3.3.8
type de cas d'utilisation
scénario d'utilisation employé dans l'analyse des systèmes pour identifier, clarifier et organiser
l'extraction des données en vue d’atteindre un objectif spécifique
EXEMPLE Mesure (3.3.12) de l’efficacité opérationnelle, constatations cliniques (3.7.1) relatives aux options
de traitement/soins, détermination de l'impact de l'affectation du mix de compétences infirmières.
Note 1 à l'article: Évaluer la cause d'un type de résultat sensible aux soins infirmiers (3.6.1) afin d'obtenir de
nouvelles connaissances au niveau de l'un des nombreux objectifs en vue d'améliorer une activité opérationnelle.
3.3.9
relation avec le sujet des soins
moyen d'être relié au sujet des soins ou pour qu'une autre personne soit reliée au sujet des soins (3.2.2)
Note 1 à l'article: Il peut s'agir de l'un ou de plusieurs des liens formels ou informels suivants: sociaux, juridiques,
financiers, pratiques, familiaux, à partager avec un sujet des soins ou pour répondre à ses besoins.
3.3.10
allergie
réponse immunitaire préjudiciable de la part de l'organisme en présence d'une ou de plusieurs
substances
Note 1 à l'article: Réponse physiologique éventuellement connue à un médicament ou à un matériau tel que le
latex ou la laine, ou une denrée alimentaire.
Note 2 à l'article: Doit être différencié d’intolérance alimentaire (3.3.11).
3.3.11
intolérance alimentaire
difficulté à digérer certains aliments connus pour entraîner une ou plusieurs réponses immunitaires
préjudiciables de la part de l’organisme, face à une ou plusieurs substances
3.3.12
mesure
taille, quantité, valeur ou degré quantifié d’un (élément) observé à l'aide d'un instrument ou d'un
dispositif gradué en unités normalisées
EXEMPLE Score d'Apgar, échelle de douleur.
Note 1 à l'article: Cela comprend l’observation (3.2.1) qualitative, convertie à l'aide d'une échelle normalisée.
Note 2 à l'article: Peut-être documenté en tant qu'énoncé évaluatif.
3.3.13
statut
situation à un moment particulier d'un processus
Note 1 à l'article: Observation (3.2.1) faisant partie d'un processus d'évaluation, y compris du potentiel de risque.
3.3.14
informations provenant du sujet des soins/du soignant
apports d'informations fournis par le sujet des soins et/ou un tiers de son entourage
3.4 Catégories d'entités de soins de santé relatives aux actions infirmières non
spécifiées précédemment
3.4.1
action infirmière
activité destinée directement ou indirectement à améliorer ou à maintenir un état de santé
EXEMPLE Injection, éducation, pansement, retrait.
Note 1 à l'article: Comprend les évaluations effectuées pour définir un diagnostic infirmier selon la représentation
fournie par les activités d'observation.
Note 2 à l'article: Comprend les actions d’évaluation, d’estimation et de planification, ainsi que celles qui intègrent
les actions de «soin», «administration», «alimentation», «exécution».
Note 3 à l'article: Un diagnostic infirmier est un libellé correspondant au résultat d’une action d’observation
(3.2.1) accomplie par ou sous la direction d’un personnel infirmier, dans le but d’améliorer ou de maintenir,
directement ou indirectement l’état de santé et le bien-être d'une personne, d’un groupe ou d'une population, le
domaine d’application des actions infirmières étant délimité dans chaque juridiction.
3.4.2
cible
entité (3.1.6) qui est concernée par l'action infirmière (3.4.1) ou qui fournit la teneur de l'action infirmière
EXEMPLE 1 Entité concernée par l’action infirmière: plaie, corps étranger ou insuline: comme dans le cadre
d’un débridement de plaie, d’un retrait de corps étranger ou d’injection d'insuline.
EXEMPLE 2 Entité qui fournit la teneur de l’action infirmière: signes vitaux ou autotraitement du diabète:
comme dans le cadre d’une évaluation des signes vitaux ou de l’éducation à l’autotraitement du diabète.
Note 1 à l'article: Les catégories (3.1.3) qui sont valables pour les expressions relatives à la cible (3.4.2) sont
«partie du corps», «dispositif», «substance», «ressource», «processus», «environnement physique», «individu»,
«groupe», «constatation clinique» (3.7.1) et d’autres catégories jouant le rôle d'objet dans la structure catégorielle
relative au diagnostic infirmier (3.2.7). Un diagnostic infirmier peut également être la cible d'une action infirmière
(3.4.1).
3.5 Sous-catégories d'entités de soins de santé relatives aux actions infirmières et à
leurs sous-catégories non spécifiées précédemment
3.5.1
méthode de prestation de services
modes selon lesquels les valeurs infirmières et les ressources humaines sont utilisées pour soigner et
traiter un sujet des soins (3.2.2)
EXEMPLE Méthodes communément appelées soins infirmiers en équipe, répartition des sujets de soins,
répartition des tâches, premiers soins, soins mobiles, soins complets/spéciaux.
3.5.2
type d'action
activité d'observation, activité comportementale, physique, sociale ou éducative assurée par un ou
plusieurs intervenants
Note 1 à l'article: Une action infirmière (3.4.1) est également désignée par le terme «intervention infirmière» qui
peut être spécifié dans le cadre d'une terminologie des soins infirmiers.
3.5.3
fréquence de l'action
nombre d'occurrences répétées d'une action infirmière (3.4.1)
3.5.4
technique
manière d'exécuter une tâche particulière
3.5.5
outil utilisé
équipement ou dispositif utilisé pour accomplir une action infirmière (3.4.1)
EXEMPLE Chaise de toilette, appareil de levage, moniteur électronique, articles jetables vs articles
réutilisables, tensiomètre automatique, système DME.
3.5.6
indicateur temporel
choix, demande, ordre ou contrôle du moment où une action doit être et/ou est entreprise
3.5.7
emplacement
lieu, position, point, endroit ou zone ciblés pour une action infirmière (3.4.1)
Note 1 à l'article: Le lieu se réfère à l'emplacement physique.
3.5.8
enregistrement de dossier
énoncé clinique sémantiquement indivisible qui peut être structurellement grand ou petit, mais qui
perd son sens s'il est fragmenté
Note 1 à l'article: Un énoncé clinique indivisible représente un élément probant consigné dans le dossier.
3.6 Catégories d'entités de soins de santé relatives aux résultats sensibles aux soins
infirmiers
3.6.1
résultat sensible aux soins infirmiers
état observé et/ou mesuré directement ou indirectement concernant un sujet des soins (3.2.2) et sa
relation avec l'environnement à un moment donné et documenté en fonction d'un cas d'utilisation
Note 1 à l'article: Par exemple, pour évaluer l’exécution d'une méthode ou d'un processus de prestation de service
associé à une action infirmière (3.4.1), une organisation ou un sujet des soins (3.2.2).
Note 2 à l'article: Un seul descripteur (par exemple, anxiété, douleur) peut jouer le rôle de la sous-catégorie objet
du but (3.3.7), échéance cible (3.3.6) et constatation clinique (3.7.1). Ce type d'expression de constatation clinique
est également valable pour la représentation d'un type d'évaluation, notamment un diagnostic infirmier (3.2.7).
Note 3 à l'article: Les mesures comprennent l'application d'une norme ou d'indicateurs faisant appel à une ou
plusieurs dimensions de l'acte, comme la réactivité ou la disponibilité.
Note 4 à l'article: Résultat de l’observation (3.2.1) effectuée dans le cadre d'un ensemble de processus associés à la
prestation de services de santé et de soins infirmiers, tel que déterminé par l’action infirmière (3.4.1) entreprise
et influencé par une ou plusieurs sous-catégories de causalité des résultats (3.6.2).
Note 5 à l'article: Le statut des résultats de santé auquel il est fait référence ici s'inscrit dans le contexte du statut
de santé à l'admission, d'une ou de plusieurs causalités, de déterminants sociaux relatifs à la santé et d'autres
facteurs environnementaux associés au sujet des soins (3.2.2) pertinents pour une période donnée.
Note 6 à l'article: La démarche correcte est déterminée par l'état actuel des connaissances, en vue d’atteindre le
résultat souhaité ou prévu pour le sujet des soins (3.2.2).
Note 7 à l'article: Un résultat sensible aux soins infirmiers (3.6.1) est un libellé affecté au statut d'un diagnostic
infirmier (3.2.7) à différents moments après une ou plusieurs actions infirmières (3.4.1) qui peuvent être désignées
comme des interventions par un système terminologique en vigueur.
Note 8 à l'article: Un résultat sensible aux soins infirmiers (3.6.1) identifie l’étendue de l’évolution d’une constatation,
d'un diagnostic infirmier ou la réalisation des buts/résultats attendus ou encore la valeur des services infirmiers
dispensés, y compris les modifications effectuées en raison des contraintes hors du contrôle du service de soins
infirmiers prodigué.
3.6.2
causalité des résultats
moyen par lequel il a été démontré que l'une des sous-catégories a contribué (causalité) aux modifications
nécessaires de l'un des attributs de la catégorie d’action, avec pour conséquence le résultat sensible aux
soins infirmiers (3.6.1)
EXEMPLE impossibilité d'effectuer une action d'atténuation du risque en raison de l’indisponibilité d'un
équipement ou d'un dispositif.
3.7 Sous-catégories d'entités de soins de santé relatives aux résultats sensibles aux
soins infirmiers
3.7.1
constatation clinique
évaluation clinique, comprenant un diagnostic infirmier (3.2.7), résultant d’une observation (3.2.1)
d’évaluations effectuées
Note 1 à l'article: Il s'agit de données qui comprennent les résultats mesurés ou observés par rapport au but
(3.2.3) des résultats souhaités ou escomptés par le prestataire et/ou le(s) bénéficiaire(s), de l’état réel des
résultats à un moment donné.
Note 2 à l'article: Inclut un résultat clinique (énoncé évaluatif) notifié: évaluation des résultats du sujet des
soins (3.2.2) effectuée par un praticien. Ces résultats sont généralement basés sur des données objectives ou
subjectives évaluées par le praticien.
Note 3 à l'article: Peut être qualifiée par site (3.3.3) et mesure (3.3.12): par exemple, mouvement de la jambe,
intégrité des tissus du talon gauche, taille de la plaie.
3.7.2
diagnostic médical
détermination de la maladie ou de l'état de santé qui explique les signes et les symptômes d'une
personne
Note 1 à l'article: Un diagnostic provisoire peut évoluer au cours de l'épisode de soins et peut être codé sur la base
de la terminologie de la CIM.
3.7.3
impact du traitement
effet causé par l'ensemble choisi de toutes les actions cliniques (traitement) effectuées par des équipes
de professionnels de santé sur un résultat
Note 1 à l'article: Les options de traitement sont généralement régies par des protocoles fondés sur des éléments
probants ou par des lignes directrices cliniques.
3.7.4
facteur de confusion
troisième variable susceptible d’avoir contribué à la principale relation de cause à effet
EXEMPLE Problèmes linguistiques, convictions religieuses ou culturelles, réticence à adopter les actions
recommandées.
3.7.5
disponibilité des fournitures
mise à disposition des fournitures nécessaires, chirurgicales, de linge, d'alimentation ou de
médicaments, au moment et à l'endroit où elles sont requises pour mener à bien une action
3.7.6
environnement local
circonstances du moment, lieu et cadre qui favorisent ou entravent les actions infirmières (3.4.1) à
accomplir
EXEMPLE 1 Le sujet des soins tombe dans la salle de bains, les contraintes d'espace limitent l'utilisation d'un
appareil de levage ou d'une technique de levage optimale.
EXEMPLE 2 Indisponibilité d'une pression d'air négative, chambre individuelle avec ou sans salle de bains, flux
d'air, unité d'isolement, service hospitalier ou structure communautaire, service de traduction, comportement
du ou des membres de la famille du su
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